Inner Banner

کاربر گرامی، با سلام
لطفا همه فیلدها را با دقت تکمیل بفرمایید.


مشخصات فردی


نام و نام خانوادگی:*
نام و نام خانوادگی قبلی(در صورت تغییر):
نام و نام خانوادگی مادر:*
وضعیت تاهل:*
تعداد فرزند (با ذکر جنسیت):
نام و نام خانوادگی همسر (در صورت تاهل):
تاریخ تولد همسر:
محل تولد همسر:
شغل همسر:

اطلاعات محل سکونت


آدرس محل سکونت:*
کد پستی منزل:*
تلفن منزل :*
تلفن همراه:*
آدرس ایمیل:*

* برای یافتن کد پستی منزل می توانید از قبوض برق یا تلفن استفاده نمائید.

وضعیت شغلی


شغل:*
سمت :*
نام محل کار :*
زمینه فعالیت:*
مدت زمان فعالیت(شغل کنونی):*
آدرس محل کار:*
تلفن محل کار:*
میزان درآمد ماهیانه(تومان):*

1- در صورت محصل یا دانشجو بودن، اطلاعات مرتبط ذکر گردد.| 2- برای خانم های خانه دار/ فرزندان زیر 18 سال وضعیت شغلی همسر/ سرپرست خانواده در قسمت وضعیت شغلی 2 درج گردد. | 3- در صورت داشتن شغل دوم، می تواندی از قسمت وضعیت شغلی 2 استفاده فرمایید. | 4- یکسان بودن شهر محل زندگی و شهر محل کار الزامی می باشد.

وضعیت شغلی 2


شغل(2):
سمت(2) :
نام محل کار(2) :
زمینه فعالیت(2):
مدت زمان فعالیت(شغل کنونی)(2):
آدرس محل کار(2):
تلفن محل کار(2):
میزان درآمد ماهیانه(تومان)(2):

سایر درآمدها


اجاره املاک - ماهیانه (تومان):
سود سپرده - ماهیانه (تومان):
سایر (تومان) :

سوابق سفر


ویزای شنگن:

تعداد سفرهای شنگن:
سالهای سفرهای شنگن:
آمریکا:

کانادا:

استرالیا:

انگلیس:

ژاپن:

کره جنوبی:

آفریقای جنوبی:

برزیل:

کرواسی :

سابقه رد ویزا


نام سفارت 1:
تاریخ انگشت نگاری 1:
علت رد ویزا 1:
نام سفارت 2:
تاریخ انگشت نگاری 2:
علت رد ویزا 2:

معرفی اقوام یا دوستان نزدیک


در صورت داشتن اقوام یا دوستان نزدیک در اروپا، آمریکا، کانادا، استرالیا یا ژاپن، قسمت زیر را تکمیل بفرمایید:

نام و نام خانوادگی1:
نسبت1:
کشور و شهر محل اقامت1:
نوع اقامت و مدت زمان1:
نام و نام خانوادگی2:
نسبت2:
کشور و شهر محل اقامت2:
نوع اقامت و مدت زمان2:

وضعیت جسمانی


وضعیت جسمانی:*
آیا بیماری شما قابل انتقال است؟

مراقبت ویژه:
داروی مصرفی:
توضیح:

اینجانب ضمن تایید موارد و اطلاعات مندرج در فوق، بدینوسیله تصدیق می نمایم:


1- به جز گذرنامه های ارائه شده، گذرنامه دیگری ندارم.
2- تا به حال در هیچ کدام از سفارت خانه های عضو شنگن مردود نگردیده ام. (در غیر این صورت در این فرم اعلام نموده ام)
3- همچنین صحت و درستی مطالب فوق را تایید نموده و طبعا مسئولیت کلیه تبعات ناشی از ارائه اطلاعات نادرست را می پذیرم.

کد امنیتی :
captcha